Должностные обязанности санитарки детского отделения. Каковы общие положения должностной инструкции санитарки? В отделении реанимации и интенсивной терапии

Тяжелобольные люди требуют к себе особого отношения и постоянного внимания — в большинстве случаев они недееспособны, а их жизнь и здоровье полностью зависят от третьих лиц. В социально-медицинских учреждениях осуществляет целая группа медицинских работников — начиная от младшего медперсонала, и заканчивая лечащим врачом.

Санитарка/санитар – человек, занимающий должность младшего медицинского работника, и выполняющий различные вспомогательные действия в медицинской практике. На должность санитарки чаще всего принимают женщин, не имеющих медицинского образования и опыта работы (например, студентов, пенсионеров), но окончивших подготовительные курсы. Как правило мужчины-санитары необходимы в тех местах, где нужна хорошая физическая выносливость (морг, психиатрические лечебницы).

Должностные обязанности

Что входит в обязанности санитарки в поликлинике? Служебные инструкции для младшего медперсонала практически одинаковы во всех отделениях. Должностные обязанности санитарки в отделениях медицинского учреждения:

• Непосредственно подчиняется медсестрам и вышестоящему руководству.
• Осуществляет контроль за имуществом больницы, моющими и дезинфицирующими средствами.
• Ведет отчетность о времени проведения ежедневных и генеральных уборок, кварцевания и проветривания палат.
• Своевременно составляет заявки на покупку необходимых моющих средств, мусорных пакетов, швабр, ведер и т.п.
• Наводит порядок на подконтрольной территории в соответствии с установленными санитарно-гигиеническими нормами.
• Обеспечивает чистоту и порядок на прикроватных столиках у лежачих больных.
• Сообщает вышестоящему руководству о неполадках в инженерных системах заведения (например, о том, что засорилась канализация или о том, что имеются перебои с электроснабжением).
• Оказывает помощь медперсоналу.

Младшие медработники должны соблюдать установленный в медучреждении распорядок дня. Например, нельзя начинать уборку в общих коридорах, если больные спят (до официального подъема или во время тихого часа).

В тех случаях, когда младшим работником нарушается установленный в учреждении правопорядок или он бездействует, совершает ошибки в своей деятельности, из-за которых страдают пациенты, то он/она привлекается к ответственности. В зависимости от тяжести проступка может быть назначено дисциплинарное наказание, возмещение больному или его родственникам материального ущерба, а также административная или уголовная ответственность.

Деятельность санитарок

Деятельность санитарок можно классифицировать следующим образом:

• Мойщица или палатная санитарка. Осуществляет непосредственный уход за тяжелобольными пациентами — помогает им принять ванну, сменить нательное белье, кормит их и сопровождает на процедуры;
• Уборщица. Человек, выполняющий обязанности уборщицы, то есть прибирается в общих помещениях, процедурных кабинетах и санузлах, следит за состоянием хозинвентаря.
• Буфетчица. Медперсонал, занимающийся приготовлением и раздачей пищи.

Перечень работ, выполняемых санитаркой в действительности более широкий. В зависимости от места работы (частный пансионат, государственная поликлиника и т.п.) и профиля отделения определяется уровень занятости младшего медперсонала.

Функциональные обязанности санитарки медсестры направлены на поддержание чистоты и оказание помощи тяжелобольным пациентам.

Помните! Без младших работников качественное оказание медицинских услуг невозможно.

Требования

Требования, предъявляемые к младшим медицинским работникам, работающим с лежачими больными достаточно строги. Они должны не только выполнять свои прямые обязанности по поддержанию чистоты, но и уметь общаться с больными и их родственниками.

При трудоустройстве работодатель может предъявить следующие требования:

• возраст старше 20 лет (работа с лежачими больными считается физически и психологически трудной);
• среднее полное образование;
• сертификат о прохождении профильных курсов;
• человек, устраивающийся на эту должность должен знать о том, как правильно ухаживать за лежачими больными, какие действуют санитарно-гигиенические нормы.

При трудоустройстве в медицинское учреждение новому сотруднику назначается испытательный срок (от двух недель до трех месяцев).

Особенности ухода за лежачими больными

В должностные обязанности санитарки в интернате или больнице входит:

• проведение водных процедур;
• расчесывание волос, подстригание ногтей;
• контроль за чистотой посуды и столовых приборов;
• помощь младшей медсестре в транспортировке лежачих больных.

В зависимости от стажа работы и собственного желания, палатная санитарка может обучаться правилам ухода за лежачими больными, этическим нормам общения с их родственниками и, в случае необходимости, заменять других работников.

Как и любая профессия, работа младшим медработником имеет свои плюсы и минусы. Работая в государственном медучреждении, человек гарантированно имеет социальный пакет, получает белую заработную плату и хороший жизненный опыт. Более того, все государственные учреждения здравоохранения многопрофильные, поэтому должностные обязанности санитарки поликлиники и объем работ строго оговорены в трудовом договоре (например, за одним отделением может быть закреплено несколько санитарок, работающих посменно).

Среди недостатков работы с лежачими больными можно отметить — постоянную физическую усталость, психологическое напряжение, выполнение «грязной» малопривлекательной работы руками, низкая зарплата, отсутствие карьерного роста. Несмотря на все эти минусы, именно санитарки обеспечивают уход за лежачими больными, общаются с ними, следят за чистотой и порядком в палатах.

Видео

Санитар (в женском варианте: санитарка) — это представитель младшего медицинского персонала, не имеющий медицинского образования и выполняющий различные функции, необходимые пациентам, врачам, медсестрам.

Санитар — помощник врача, фельдшера и медицинских сестер. Санитар занимается уборкой и проветриванием палат, операционных, туалетов, готовит грелки, клизмы, ухаживает за больными, подает пациентам «утку», осуществляет ее санитарную обработку. В условиях лаборатории и СЭС обрабатывает специальную посуду, участвует в дезинфекции эпидочага.

Санитар использует механизированные средства для облегчения труда: сушки, мойки, стерилизаторы — для обработки посуды, горшков, подкладных суден, мочеприемников; подъемники, носилки, каталки — для передвижения пациентов по кабинетам больницы, их погружения в ванну.

Наиболее тесно контактируют санитары с главной медсестрой и сестрой хозяйкой, сообщая ей о поломках приборов и неисправностях коммунальных сетей, о потребности в посуде, постельном белье.

Санитар занимается уборкой и проветриванием палат, операционных и туалетов.

Специализация санитаров

Существуют различные должности санитаров: санитары-мойщики, -уборщики, -буфетчики и т.д. В зависимости от профиля медицинской организации различают:

• Санитар родильного дома или перинатального центра выполняет дезинфекцию помещений от потолка до пола, поскольку в родильных домах требуется абсолютная чистота, проветривание и кварцевание палат, вынос плаценты, готовит клеенки для бирки на ножку новорожденного.
• Санитар психоневрологического/наркологического диспансера наряду с обычными обязанностями выполняет функции надзора за пациентами.
• Санитар СЭС обрабатывает лабораторную посуду, помогает в санобработке и дезинфекции эпидемиологических очагов, эвакуации пациентов из них.
• Военный санитар выносит и вывозит раненых с поля боя, оказывает им первую помощь, контролирует коллективную гигиену. При необходимости охраняет или обороняет медицинскую часть.
• Санитар клинической лаборатории обеспечивает санитарную обработку лабораторной посуды и оборудования, чистоту помещения, предметных стекол.
• Санитар морга принимает, маркирует и следит за консервацией трупов, оформляет документы, проверяет сопроводительную документацию. Снимает с трупа одежду, моет тело и выдает его родственникам для похорон. При необходимости производит вскрытия.
• Санитар хирургического отделения помогает хирургической и операционной медсестре, убирает и дезинфицирует операционные, процедурные, перевязочные, хирургический инструментарий.
• Санитар скорой медицинской помощи одновременно выполняет роль водителя.

Также есть и другие виды санитаров, прикрепленных к специальным учреждениям, отделениям или кабинетам.

Места работы

Санитары работают практически во всех медицинских организациях: ФАП (фельдшерско-акушерских пунктах), амбулаториях, больницах, диспансерах, перинатальных центрах, СЭС, военных частях, санаториях, ветеринарных клиниках, моргах и т.д.

Санитар убирает помещение.

Обязанности санитара

Основные должностные обязанности санитара таковы:

• Поддержание санитарно-гигиенического состояния подразделения.
• Обработка и дезинфекция инструментария, посуды, предметов медицинского назначения, аппаратуры.
• Уход за больными в среднем и тяжёлом состоянии, помощь нуждающимся в одевании и раздевании.
• Выполнение поручений медицинских сестер, фельдшеров, врачей.
• Доставка в отделение медикаментов, инструментов, постельного белья, перевязочных материалов, медицинского оборудования от старшей медсестры.
• Вынос отходов.

Требования к санитару

Основные требования к санитару выглядят так:

• Аттестат об окончании школы, иногда свидетельство о прохождении специальных курсов (для работы в операционной, морге, лаборатории, воинской части).
• Наличие медицинской книжки.
• Навыки работы со стерилизаторами.
• Знание техники безопасности при обработке медицинской аппаратуры.

Для работы санитаром необходимо окончить школу и пройти профильные курсы.

Как стать санитаром

Чтобы стать санитаром, нужно:

1. Окончить школу, получить аттестат об образовании.
2. Для работы в специализированных медицинских организациях пройти профильные курсы, дающие знания об особенностях трудовой деятельности.
3. Понимать, что работа санитаром — проверка личных качеств и способности работать в дальнейшем врачом, фельдшером, медицинской сестрой.

Зарплата санитара

Разброс доходов велик: санитары получают от 8410 до 50 000 рублей в месяц. Наиболее нуждается в санитарах Московская и Ленинградская области, Краснодарский край. Минимальная оплата труда санитара найдена в Октябрьской ГБ № 1 Башкортостана — 8410 рублей в месяц, максимальная — 50 000 рублей в московском Согаз-Медсервисе.

Средняя зарплата санитара — около 11 500 рублей в месяц.

Где пройти обучение

Помимо высшего образования на рынке есть ряд краткосрочного обучения длительностью, как правило, от недели до года.

Межрегиональная академия дополнительного профессионального образования (МАДПО) обучает по специализации « » и выдаёт диплом и сертификат.

Медицинский университет инноваций и развития приглашает вас пройти дистанционные курсы переподготовки или повышения квалификации по направлению « » с получением диплома или сертификата государственного образца. Обучение длится от 16 до 2700 часов, в зависимости от программы и вашего уровня подготовки.

В медицинских учреждениях должность санитарки невероятно ценится. Несмотря на мало престижную категорию младшего медперсонала и незначительный оклад, должностные обязанности санитарки в больнице достаточно объемные. Слово «санитар» происходит от латинского sanitas , что означает "здоровье". Как правило, санитары работают в санитарно-эпидемиологических и Они не имеют специальной медицинской подготовки, поэтому их еще называют сиделками или нянями.

Нюансы профессии

Большой штат сотрудников в медицинском учреждении говорит о его статусе и современности. Санитарка в больнице, обязанности которой должны быть прописаны в уставе, выполняет важные функции. Она следит за общим порядком, ухаживает за больными в отделении. Профессия пересекается с обязанностями уборщицы и младшей медсестры. Она обладает типовыми признаками. Все желающие устроиться на работу должны знать, что в входит уборка, санобработка, которая проводится от двух до четырех раз за день. Санитарки оказывают помощь старшему медперсоналу, докладывают о неисправностях в различных системах и оборудовании.

К нюансам профессии относится психологическая сложность и дискомфорт, которые зачастую испытывают эти работники. Они выполняют грязную, малопривлекательную работу, иногда сталкиваются с неуважением пациентов и врачей. Часто санитарок нагружают дополнительной работой. Перед тем как искать вакансии санитарки, подумайте о минусах этой профессии. Для работы в психиатрических лечебницах понадобится высокая стрессоустойчивость, психологический настрой, физические силы.

Обязанности

Многих интересует, что входит в обязанности санитарки в больнице? Следует учесть, что курирует работу младшего персонала старшая дежурные или палатные медсестры. Круг основных рабочих задач санитарки находится в прямой зависимости от того, какую роль в учреждении она выполняет. Санитарки подразделяются на буфетчиц, уборщиц, мойщиц. На физически тяжелых работах (морги, психиатрические лечебницы) трудятся санитары-мужчины. В основной перечень обязанностей санитарок входит:

Поликлиника

Какую роль выполняет санитарка в больнице? Обязанности младшего медицинского персонала относятся к физическому труду. Кому-то может показаться, что должностная инструкция санитарки похожа на труд уборщицы. Сходства между этими двумя профессиями есть, но в первом случае обязанности гораздо сложнее и ответственнее. В поликлинике или частном медучреждении санитарка должна пройти индивидуальное обучение. На должность ее назначает главный врач. В поликлинике санитары подчиняются сестре-хозяйке соответствующего отделения. Свою работу они должны выполнять по инструкции:

В обязанности санитарки в больнице с лежачими больными также входят функции курьера. Она докладывает старшему медперсоналу о физическом состоянии тяжело больных пациентов, ухаживает за ними (умывает, подмывает, стрижет ногти, причесывает, переворачивает, усаживает). Кроме этого, санитарка должна регулярно повышать квалификацию, посещать занятия, которые проводятся в отделении для младшего персонала.

Психиатрическая лечебница

Обязанности санитарки в такие же, как и в других медицинских учреждениях, но они отличаются спецификой. На такую должность берут подготовленные кадры, женщин и мужчин старше 20 лет. Главная особенность работы в психиатрической лечебнице: санитарки и санитары должны обладать хорошим здоровьем, крепкими физическими данными, стрессоустойчивостью. Часто на такую работу берут мужчин. Соискатели должны понимать, что санитары в психлечебницах могут столкнуться с различными травмирующими ситуациями. Впечатлительным людям в таком учреждении делать нечего.

Права

Как и любой другой работник, санитарка наделена правами. Она имеет социальные гарантии, право получать специальную одежду, обувь и другие средства индивидуальной защиты. Кроме того, она может требовать от руководства создать комфортные условия для выполнения профессиональных обязанностей, а также предоставления ей рабочего оборудования, инструментов, которые соответствуют санитарно-гигиеническими требованиям и нормам. Работница вправе вносить предложения по совершенствованию рабочих условий и методов, повышать свою квалификацию, требовать у непосредственных начальников соблюдения прав и обязанностей. Права складываются из условий учреждения, в котором работает санитарка. В больнице обязанности зависят от устава и других критериев, так же как и в частной клинике, психиатрической лечебнице, родильном доме. Помимо прав и обязанностей, санитарка несет определенную ответственность.

Оклад

Санитарка в больнице обязанности должна выполнять в соответствии с должностной инструкцией. Многих может интересовать: сколько же получает этот работник? В среднем по стране оклад санитарки в медучреждении составляет 8-20 тысяч рублей. Все зависит от региона. Например, в Москве работники на этой должности получают 25 тысяч рублей. Влияют на заработную плату условия труда и должностная инструкция.

Как правило, все правовые отношения в организациях и компаниях подкрепляются документально и отображают не только всю деятельность предприятия, но и ее конкретные обязанности для каждого принятого работника. При этом, основным документом, регулирующим обязанности и их выполнение на специалистов, является должностная инструкция .

Должностная инструкция является документом, с которым в первую очередь знакомят специалиста при приеме на работу. В ней должны быть отражены все требования, выдвигаемые к соискателю, а также предоставляемые права и функции должности. От правильно составленной инструкции будет в первую очередь зависеть то, как именно происходит набор персонала.

Правила оформления и применения

Вся работа санитарки, как и деятельность других трудящихся в медицинском учреждении, регулируется и отображается нормативным документом . Как правило, должностная инструкция для санитарки разрабатывается в самом медицинском учреждении, вследствие чего она более лучше адаптирована под требования и нужды конкретной больницы или поликлиники.

При принятии на работу младшего медицинского персонала к нему обычно не выдвигают требований, которые касаются стажа работы или образования. Соискатель только обязан понимать те функции, которые будут наложены на персонал и на него, в частности.

В случае если только что принятый сотрудник ранее не работал в таких местах, то с ним необходимо провести персональную подготовку, которая может выражаться в обязательных курсах или стажировке .

Общие положения и должностные обязанности

Младший медицинский персонал должен отвечать за чистоту на рабочем месте и на прилегающей территории, от него требуется наличие знаний на данную тематику. Персонал обязан знать санитарные нормы, положения личной и коллективной гигиены.

При осуществлении должностных обязанностей требуется проявлять знания о моющих средствах, способах их использования и приготовлении.

Поликлиника

На данного специалиста накладываются следующе обязанности :

1. Надзор за условиями хранения белья, хозяйственного инвентаря и моющих средств.
2. Соблюдение санитарных норм в помещении с помощью уборки.
3. Осуществление помощи старшей медсестре при приеме медикаментов.
4. Сопровождать больных пациентов до диагностических кабинетов.
5. Своевременное сообщение старшей сестре о неработающих системах оборудования, водоснабжения или электроприборах.

Палата

На санитарку налагаются следующие обязанности :

1. Осуществлять непрерывный круглосуточный надзор за пациентами.
2. Оказание содействия среднему медицинскому персоналу или врачам при выполнении ими лечебных манипуляций.
3. Своевременное сообщение медицинского персонала об ухудшении состоянии больного пациента.
4. Поддержание чистоты и порядка в закрепленных за санитаркой палатах.
5. Уборка прикроватных столиков больных после приема пищи.
6. Получение у сестры-хозяйки белья, надзор за его сменой.
7. Уборка судна и мочеприемников, их последующая дезинфекция.
8. Осуществлять помощь при раздевании и одевании больных для гигиенических нужд.
9. Регулярный вынос мусора.

Операционный блок

На санитарку в операционном блоке накладываются ряд обязанностей :

1. Постоянное поддержание санитарно-эпидемиологического режима, вследствие чего проведение небольших и генеральных уборок в операционном блоке.
2. Пребывание в операционной и оказание помощи врачу и анестезиологу во время операции.
3. Оказание помощи при подключении всего необходимого оборудования и в выдаче стерильных инструментов и материалов.
4. Своевременное ведение отчетности.
5. Проведение сортировочных работ отходов.
6. Отправление грязного белья в прачечную.

Больница с лежачими больными

От санитарки требуется соблюдение следующих обязанностей :

1. Оказывать помощь больным пациентам в приеме гигиенических ванн.
2. Сопровождение пациентов в процедурную и в диагностический кабинет.
3. Уборка прикроватных столиков после приема пищи больными.
4. Подача горячей пищи согласно установленному меню и диетам больных.
5. Производить уборку на вверенной работнику территории.

Стоматологический кабинет

Персонал, который трудится в стоматологическом кабинете, должен:

1. Постоянно оказывать помощь врачу и пациентам.
2. Совершать полную дезинфекцию инструментов после каждого приема клиента.
3. Постоянно убирать весь инвентарь.
4. Своевременно выполнять задания врача.
5. Соблюдать правила внутреннего распорядка, установленные в данном стоматологическом кабинете.
6. Носить установленную униформу в стоматологическом кабинете.

Диагностическая лаборатория

1. Постоянная обработка дезинфицирующими материалами инструментов многоразового использования.
2. Поддержание и наведение чистоты в лаборатории.
3. Оказание помощи медсестре и выполнение поручений во время рабочего времени.
4. Проведение запланированных уборок.

Права и ответственность

Независимо от того, где именно работает младший медицинский персонал, он имеет полное право на бесплатное обеспечение его специальной одеждой и средствами работы . Санитарка может обращаться за содействием или объяснениями к другим младшим работникам или врачам.

Также она имеет полное право на внесение предложений по оптимизации труда и должна быть ознакомлена со всеми проектами, которые содержат информацию об ее обязанностях.

На санитарку накладывается ответственность, прежде всего, за недоброкачественное исполнение своих трудовых обязанностей, она может быть наказана за проявленную халатность, которая повлекла за собой неприятные последствия.

Кроме того, на персонал накладывается ответственность за несоблюдение установленных норм пожарной безопасности и охраны труда, а также за умышленно совершенные ошибки. Также санитарка отвечает за сохранность инвентаря и в случае поломки или утери может уплатить материальный штраф.

Оценка деятельности и условия работы

Условия труда в целом зависят от места, где осуществляет свою деятельность младший медицинский персонал. Как и для многих других работников, график рабочего времени отражается в правилах внутреннего распорядка учреждения .

Создание должностной инструкции позволит четко очертить круг обязанностей, накладываемых на санитарку, а также дает ей понятие об ответственности. Также инструкция поможет отстоять права сотрудника, не давая руководству делегировать ему больше обязанностей чем требуется.

В целом работа санитарки – это тяжелый труд прежде всего по поддержанию чистоты в вверенном ей помещении, инструментов, белья. Она должна постоянно оказывать помощь старшему медицинскому персоналу и исполнять его поручения, при этом постоянно наблюдая за больными и помогая им.

Поэтому такой работник обязан иметь высокую стрессоустойчивость и психику, так как нередко больные имеют скверный характер. Также санитарке требуется иметь хорошую память, педантичность и быть энергичной. Без всех этих личностных качеств сотрудник будет малоэффективен на рабочем месте, вследствие чего он сможет проработать на нем непродолжительный срок.

Особенности работы в операционном отделении представлены в данном видео.

Должностная инструкция санитарки палатной [наименование организации, учреждения]

Настоящая должностная инструкция разработана и утверждена в соответствии с положениями и иных нормативно-правовых актов, регулирующих трудовые правоотношения.

1. Общие положения

1.1. Санитарка палатная относится к категории младшего медицинского персонала и непосредственно подчиняется [наименование должности непосредственного руководителя].

1.2. Санитарка палатная назначается на должность и освобождается от нее приказом [наименование должности руководителя].

1.3. На должность санитарки палатной принимается лицо, имеющее среднее (полное) общее образование без предъявления требований к стажу работы.

1.4. Санитарка палатная должна знать:

Правила санитарии и гигиены труда;

Назначение моющих средств и правила обращения с ними;

Правила ухода за пациентами;

Основы трудового законодательства;

Правила внутреннего трудового распорядка;

Правила и нормы охраны труда, техники безопасности и противопожарной защиты.

2. Должностные обязанности

На санитарку палатную возлагаются следующие должностные обязанности:

2.1. Осуществление непрерывного круглосуточного наблюдения за пациентами.

2.2. Оказание помощи врачебному и среднему медицинскому персоналу при выполнении ими диагностических и лечебных манипуляций.

2.3. Незамедлительное сообщение медицинскому персоналу о внезапном ухудшении состояния пациента.

2.4. Осуществление всех видов уборки, поддержание чистоты и порядка в закрепленных палатах, санитарной комнате и помещениях отделения.

2.5. Проветривание и кварцевание закрепленных палат.

2.6. Осуществление уборки прикроватных столиков у лежачих больных после каждого приема пищи.

2.7. Получение у сестры-хозяйки нательного и постельного белья и осуществление его смены.

2.8. Своевременная подача, уборка судна и мочеприемников, проведение их опорожнения и дезинфекции.

2.9. Оказание помощи больным при приеме гигиенической ванны, при раздевании и одевании.

2.10. Соблюдение мер предосторожности при работе с биологическими жидкостями и дезинфицирующими средствами.

2.11. Осуществление регулярного выноса мусора и медицинских отходов.

2.12. [Другие должностные обязанности].

3. Права

Санитарка палатная имеет право:

3.1. На все предусмотренные законодательством Российской Федерации социальные гарантии.

3.2. На бесплатную выдачу специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты.

3.3. Требовать создания условий для выполнения профессиональных обязанностей, в том числе предоставления необходимого оборудования, инвентаря, рабочего места, соответствующего санитарно-гигиеническим правилам и нормам и т. д.

3.4. Требовать от руководства организации оказания содействия в исполнении своих профессиональных обязанностей и осуществлении прав.

3.5. Вносить на рассмотрение руководства организации предложения по улучшению организации и совершенствованию методов выполняемой ею работы.

3.6. Знакомиться с проектами решений руководства организации, касающимися ее деятельности.

3.7. Повышать свою профессиональную квалификацию.

3.8. [Иные права, предусмотренные Трудовым законодательством Российской Федерации].

4. Ответственность

Санитарка палатная несет ответственность:

4.1. За неисполнение, ненадлежащее исполнение обязанностей, предусмотренных настоящей инструкцией - в пределах, определенных трудовым законодательством Российской Федерации.

4.2. За совершенные в процессе осуществления своей деятельности правонарушения - в пределах, определенных действующим административным, уголовным и гражданским законодательством Российской Федерации.

4.3. За причинение материального ущерба работодателю - в пределах, определенных действующим трудовым и гражданским законодательством Российской Федерации.

Должностная инструкция разработана в соответствии с [наименование, номер и дата документа].

Руководитель кадровой службы

[инициалы, фамилия]

[подпись]

[число, месяц, год]

Согласовано:

[должность]

[инициалы, фамилия]

[подпись]

[число, месяц, год]

С инструкцией ознакомлен:

[инициалы, фамилия]

[подпись]

[число, месяц, год]